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姓名

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※職場へのご連絡「不可」の場合、無記入でお願いします。

勤務先担当者

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勤務先 住所
※勤務先送付をご希望の場合、部署名まで明記願います。

勤務先 電話番号（半角）

会員番号　※会員は入力してください

支部

番号

会員事業場名

受講料必須

会員　13,200円（本体12,000円＋税）一般　16,500円（本体15,000円＋税）

テキスト必須　※必須テキストです

ボイラーの水管理（小型貫流・中型ボイラーユーザーのための水管理）
2,750円（本体2,500円＋税）　
購入所持済み

送料手数料必須

送料手数料　180円（本体164円＋税）※受講票・受講のご案内のみを送付するための費用です
上記税込価額合計額を受講料等として請求します。なお税率は10％です。 後日、領収証を発行します。

領収証の宛先　※受講者又は振込名義人に限らせていただきます。

振込控えの写し

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